Ο ιδανικός χρόνος για τη χειρουργική αποκατάσταση του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου (ΠΧΣ) είναι μια από τις συνήθεις απορίες των ασθενών μόλις δαπιστωθεί η ρήξη του συνδέσμου. Ο χρόνος αυτός είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τον ίδιο τον ασθενή, για το γιατρό αλλά και τα συστήματα υγείας των αναπτυγμένων χωρών. Ωστόσο στην πράξη δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά το πόσο νωρίς ή πόσο αργά μετά την κάκωση μπορεί να πραγματοποιηθεί η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ.

Σε μια έρευνα μεταξύ ορθοπαιδικών χειρουργών στη Μεγάλη Βρετανία το 81% υποστήριξαν ότι ιδανικά η χειρουργική αποκατάσταση του συνδέσμου θα πρέπει να πραγματοποιείται μεταξύ του πρώτου και του έκτου μήνα μετά την κάκωση. Την ίδια στιγμή όμως, μόνο το 35% των χειρουργείων αυτών πραγματοποιείται σε αυτό το χρονικό διάστημα στο Εθνικό Σύστημα Υγείας της Μ. Βρετανίας.

Τελική αρθροσκοπική εικόνα συνδεσμοπλαστικής Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου με την τεχνική της διπλής δεσμίδας.

Πόσο νωρίς μπορεί να γίνει η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ;

Αρχικές μελέτες έθεσαν τον προβληματισμό ότι όταν η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ πραγματοποιείται μέσα στις 3 πρώτες εβδομάδες από την κάκωση υπάρχει σημαντικά μεγαλύτερος κίνδυνος να εμφανιστεί αρθροΐνωση, δηλαδή προοδευτικός και εν τέλει μόνιμος περιορισμός του εύρους κίνησης της άρθρωσης. Η καθυστέρηση της επέμβασης θεωρείτο ότι επέτρεπε την αποκατάσταση του εύρους κίνησης της άρθρωσης στα φυσιολογικά επίπεδα καθώς και στα γύρω μαλακά μόρια να ανακάμψουν από την αρχική κάκωση προτού πραγματοποιηθεί η επέμβαση.

Αντίθετες απόψεις έχουν εκφραστεί υποστηρίζοντας την άμεση χειρουργική επέμβαση μετά την κάκωση. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η άμεση παρέμβαση προλαμβάνει την ανάπτυξη μυϊκής ατροφίας και αδυναμίας του τετρακέφαλου που έχει συσχετιστεί με την επιτυχία της επέμβασης αλλά και με τον κίνδυνο νέου τραυματισμού.  Ακόμη, μειώνει τον κίνδυνο περαιτέρω βλάβης των μηνίσκων ή του αρθρικού χόνδρου και φυσικά επισπεύδει την επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα.

Τελευταίες έρευνες έχουν εστιάσει σε επιπρόσθετους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της επέμβασης όταν πραγματοποιείται νωρίς μετά την κάκωση, όπως το οίδημα, η συλλογή υγρού στην άρθρωση (αίμαρθρο ή ύδραρθρο) και το έλλειμμα στο εύρους κίνησης της άρθρωσης (κάμψη-έκταση) μεγαλύτερο των 10^ο  Σε ένα πρόσφατο ερωτηματολόγιο, 993 ορθοπαιδικοί χειρουργοί μέλη της Αμερικανικής αθλητιατρικής εταιρείας, απάντησαν ότι θεωρούν σημαντικότερο παράγοντα στην απόφασή τους για τη χειρουργική επέμβαση το εύρος κίνησης του γόνατου και τη συλλογή υγρού στην άρθρωση.

Η εφαρμογή ενός γρήγορου πρωτοκόλλου αποκατάστασης επίσης θεωρείται ότι μπορεί να εμποδίσει την εμφάνιση αρθροΐνωσης μετεγχειρητικά. Σήμερα, η εξέλιξη τόσο των χειρουργικών τεχνικών όσο και των μεθόδων αποκατάστασης έχει περιορίσει την επίδραση της πρώιμης χειρουργικής αντιμετώπισης στην τυχόν δυσκαμψία του γόνατος σε βαθμό που να θεωρείται ασφαλής η χειρουργική αποκατάσταση του συνδέσμου ακόμη και την πρώτη εβδομάδα μετά την κάκωση.

Πόσο μπορεί να καθυστερήσει η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ;

Η σχέση μεταξύ της ρήξης του ΠΧΣ και των δευτεροπαθών βλαβών των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου έχει από καιρό αποδειχθεί. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει μία υπεροχή των ρήξεων του έξω μηνίσκου στην οξεία φάση και μια αύξηση στη συχνότητα των ρήξεων του έσω μηνίσκου όσο ο χρόνος από τον τραυματισμό παρέρχεται. Επίσης, η πολυπλοκότητα των ρήξεων αυξάνει με το χρόνο, και ως εκ τούτου είναι λιγότερο δεκτικές σε συρραφή (αντί για εκτομή) όσο ο χρόνος παρέρχεται.

Κλινικές και απεικονιστικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης ρήξεων του έσω μηνίσκου έχει μια σαφή χρονική σχέση με τη ρήξη του ΠΧΣ. Δεν είναι σαφές αν αυτοί οι δευτερεύοντες τραυματισμοί συμβαίνουν ως συνέπεια της χαλαρότητα της άρθρωσης σε συνδυασμό με μακροπρόθεσμες αλλαγές στη φόρτιση ή προκαλούνται από τον αρχικό τραυματισμό και στη συνέχεια επιδεινώνονται. Αντίθετα, η συχνότητα των ρήξεων του έξω μηνίσκου δεν αυξάνει σημαντικά με το χρόνο υποδεικνύοντας ότι αυτές προκύπτουν από την αρχική κάκωση.

Η αύξηση του αριθμού και της έκτασης των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου με την πάροδο του χρόνου από τον αρχικό τραυματισμό του ΠΧΣ είναι επίσης σταθερό εύρημα σε πολλές μελέτες. Ο έσω μηριαίος κόνδυλος είναι η συνηθέστερη εντόπιση. Οι βλάβες αυτές εξελίσσονται από μία χαμηλού βαθμού βλάβη του αρθρικού χόνδρου που προκαλείται από το αρχικό τραυματικό επεισόδιο και στη συνέχεια τείνουν να επιδεινώνονται, ως αποτέλεσμα της συνεχιζόμενης αστάθειας και φθοράς λόγω των συνυπαρχόντων ρήξεων των μηνίσκων. Οι βλάβες του χόνδρου συμβαίνουν σχεδόν δύο φορές πιο συχνά όταν μια ρήξη του μηνίσκου  είναι επίσης παρούσα και το αντίστροφο.

Παρά το γεγονός ότι έχει επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με τα οφέλη της έγκαιρης αποκατάστασης της σταθερότητας του γόνατος για να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης δευτεροπαθών βλαβών των μηνίσκων και του χόνδρου, η βέλτιστη χρονική στιγμή της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ μόλις πρόσφατα έχει διευκρινιστεί.

Σε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη από το Νορβηγικό Εθνικό Αρχείο διαπιστώθηκε ότι οι πιθανότητες μιας χόνδρινης βλάβης μετά από ρήξη του ΠΧΣ αυξάνονται κατά σχεδόν 1% για κάθε μήνα που μεσολαβεί από τον τραυματισμό μέχρι τη χειρουργική επέμβαση. Πρόσφατα, επανεξετάζονται 5.086 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ διαπιστώθηκε ότι οι πιθανότητες να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση και στον έσω μηνίσκο αυξάνεται κατά δύο φορές (διπλασιάζεται) αν η επέμβαση καθυστερήσει κατά 5 μήνες και 6 φορές αν καθυστερήσει περισσότερο από 12 μήνες. Η πιθανότητα χόνδρινων βλαβών αυξήθηκε επίσης σημαντικά όταν είχαν παρέλθει περισσότεροι από 5 μήνες από τον τραυματισμό του ΠΧΣ. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι ιδανικά η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ δεν πρέπει να καθυστερεί περισσότερο από πέντε μήνες από τον τραυματισμό.

Εκτός από το χρόνο από τον τραυματισμό, και άλλοι παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνιση δευτεροπαθών βλαβών του μηνίσκου και του χόνδρου μετά από τη ρήξη του ΠΧΣ όπως το φύλο, η ηλικία, η τυχόν προηγούμενη επέμβαση στο γόνατο και το επίπεδο δραστηριότητας. Το ανδρικό φύλο έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα τέτοιων βλαβών. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου ο κίνδυνος τραυματισμού των μηνίσκων φαίνεται μεγαλύτερος στις γυναίκες. Επίσης, η αυξανόμενη ηλικία έχει αναγνωριστεί ως σημαντικός παράγοντας εμφάνισης μηνισκικών και χόνδρινων  βλαβών.

• Το κείμενο βασίστηκε στο δημοσιευμένο κεφάλαιο του συγγραφέα με τίτλο: Timing of ACL surgery: any evidence? από το βιβλίο Anterior Cruciate Ligament Reconstruction των εκδόσεων Springer για την European Society of Sports Medicine Knee Traumatology and Arthroscopy (ESSKA) το 2014.